Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu dítěte při nástupu do MŠ 	

Jméno a příjmení dítěte:	 	
Datum narození:	 	
Trvalé bydliště:	 	
Zdravotní pojišťovna:	 	
		
(V souladu s ustanovením § 50 zákona č. 258/2000 Sb., ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů)	
		
Dítě:		
		
1. je zdravé, řádně očkováno	
	* ano	
	* ne	
		
2. vyžaduje speciální péči v oblasti	
	* zdravotní	
	* tělesné	
	* smyslové	
	* jiné	
		
3. alergie		
	* ne	
	* ano, jaký typ……………….	
		
4. bere pravidelně léky:		
  	* ne	
	* ano, jaké………………………………..	

Doporučuji  /  Nedoporučuji přijetí dítěte do MŠ 	
		
Datum:	Razítko a podpis pediatra:	
		
U dítěte se zdravotním postižením žadatel o přijetí do MŠ předloží ještě vyjádření školského poradenského zařízení